Solvay Pharma Россия и СНГ Обратная связь Карта сайта
Вторник, 20 ноября 2007 г.
Сделать стартовойДобавить в избранноеСообщить о странице другуW@PAvantGoPDA
В стремлении к прогрессу, с заботой о людях
Андрология и урология
Солвей Фарма 10 лет в России

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)

Аденома простаты - одно из наиболее частых урологических заболеваний мужчин пожилого возраста. Каждый второй мужчина в возрасте 60 лет и старше испытывает проблемы с мочеиспусканием, связанные с этим заболеванием. Учитывая тенденцию к старению населения в связи с растущей продолжительностью жизни и падением рождаемости в развитых странах, количество больных аденомой будет только увеличиваться. Поэтому проблема аденомы остается одной из важнейших в современной урологии.

Более правильное с медицинской точки зрения название аденомы простаты - Доброкачественная Гиперплазия Предстательной Железы - ДГПЖ (гиперплазия - увеличение клеток в количестве).

Простата

Простата, или предстательная железа - орган, присущий исключительно мужчинам. Это небольшое мышечно-железистое образование расположено непосредственно под мочевым пузырем, там, где из него выходит уретра (мочеиспускательный канал).

Простата охватывает начальную часть уретры, которая так и называется - простатическая уретра. Железа имеет форму каштана. Масса ее в норме составляет, в среднем, около 20 грамм (таких величин она достигает к 20-30 годам, при рождении железа весит в среднем 1.6г). Продольный размер ~ 4 см, поперечный ~ 3 см.

Как уже упоминалось, простата - мышечно-железистый орган. Железистые клетки образуют секрет предстательной железы, который выделяется через протоки в уретру. Существенную часть объема составляют также мышечные клетки и соединительная ткань (основа органа). Предстательная железа - орган репродуктивной, половой системы. Секрет, который продуцируют ее железы, составляет большую часть спермы, выделяемой при эякуляции (семяизвержении). Этот секрет поддерживает жизнеспособность сперматозоидов. Мышечный компонент простаты участвует в выбросе спермы за счет активных сокращений.

Распространенность

ДГПЖ - весьма распространенная возрастная проблема мужчин. Усредняя, можно сказать, что в возрасте 50 лет около 25% мужчин имеют симптомы ДГПЖ, а в возрасте 65 лет - уже 50%. Гистологические (микроскопические) признаки ДГПЖ (маленькие узелки в простате, которые еще не проявляют себя симптомами) встречаются, уже начиная с 30-40-летнего возраста. Частота их выявления составляет в среднем:

  • 40 лет - 10%
  • 60 лет - 50%
  • 80 лет - 90%

Причины возникновения

Почему развивается ДГПЖ до настоящего момента точно неизвестно. Существует множество теорий, каждая из которых имеет право на жизнь и находит подтверждения в исследованиях, но ни одна не может претендовать на истину в конечной инстанции. Вполне вероятно, что ДГПЖ - полиэтиологическое заболевание, то есть имеющее множество факторов развития. Тем не менее, ряд факторов установлен точно. Для развития аденомы необходим возраст и наличие мужских половых гормонов - андрогенов, образующихся в яичках.

Развитие

ДГПЖ представляет собой узловую гиперплазию (увеличение в количестве) клеток простаты. Как уже говорилось выше, начальные признаки ДГПЖ можно обнаружить уже в 30-40 летнем возрасте. Считается, что первичные изменения появляются в соединительной ткани, а затем уже затрагивают и железы. Вначале формируются мелкие узелки, состоящие из быстро размножающихся клеток. Длительное время может происходить просто увеличение узелков в количестве, и только по прошествии определенного (иногда довольно длительного) времени происходит их постепенный рост в размерах. При этом соотношение в узелках соединительной ткани к железистой бывает различным, но чаще всего преобладает первая (иногда достигая 4:1 и даже 5:1). В то же время была выявлена следующая закономерность - чем больше узлы (и размер простаты), тем большую часть в них занимает железистый компонент. Это представляется важным, поскольку разное строение приводит к отличающимся эффектам разных препаратов.

В зависимости от развития узлов в пределах той или иной зоны простаты формируются боковые доли или средняя доля.

средняя и боковая доли

Постепенно разрастаясь, узлы пережимают уретру (мочеиспускательный канал) и появляются симптомы заболевания - нарушения мочеиспускания. Важно отметить, что не существует прямой зависимости между размерами простаты и наличием/выраженностью симптомов (появление симптоматики зависит, в частности, от характера роста узлов, от степени и времени наступления нарушений функции мочевого пузыря). Одновременно с этим процессом происходит еще спазмирование мышц простаты и уретры, что еще больше сужает просвет уретры и также мешает свободному вытеканию мочи.

Кроме перечисленных факторов (сдавление просвета уретры узлами и спазмированными мышцами) в развитии признаков ДГПЖ очень важную роль играет мочевой пузырь. Нарушение оттока мочи заставляет его "напрягаться" - мышце пузыря приходится развивать большее давление, чтобы протолкнуть мочу через суженную уретру. Это приводит к повреждению мочевого пузыря, нарушению его функций. В итоге мочевой пузырь, страдающий от ДГПЖ, сам становится источником симптомов, внося свой вклад (иногда очень серьезный) в развитие болезни. Такой мочевой пузырь становится "гиперактивным". По данным различных авторов, гиперактивность встречается у 52-80% пациентов с аденомой простаты.

Таким образом, ДГПЖ - многофакторное заболевание, не ограничивающееся просто увеличением простаты. Поэтому при лечении особенно интересны препараты, действующие и на мочевой пузырь, защищая его от повреждений, связанный с аденомой.

Проявления

ДГПЖ проявляется нарушениями мочеиспускания, которые называют Симптомами Нижних Мочевыводящих Путей (СНМП). Их принято разделять на две группы: симптомы наполнения (раздражения) и симптомы опорожнения (обструкции):

Симптомы наполнения:

  • частое мочеиспускание днем и ночью (ноктурия)
  • неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию
  • императивное недержание мочи

Симптомы опорожнения:

  • затрудненное начало мочеиспускания
  • необходимость выраженного напряжения передней брюшной стенки для начала мочеиспускания
  • слабая струя мочи
  • прерывистость потока мочи
  • капание в конце акта мочеиспускания
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

Причиной возникновения симптомов опорожнения является сужение просвета уретры увеличенной простатой и спазмированными мышцами. Причина возникновения симптомов наполнения - нарушение функции мочевого пузыря.

Течение заболевания

Для симптоматики при ДГПЖ характерно волнообразное течение - симптомы то усиливаются, то ослабляются даже без лечения. Ухудшение симптоматики часто бывает связано с такими провоцирующими факторами, как охлаждение, прием алкоголя, стрессы.

В общем можно сказать, что ДГПЖ - медленно прогрессирующее заболевание. С возрастом происходит постепенный рост простаты, усиление симптомов. Тем не менее, такое прогрессирование идет не у всех пациентов (встречаются случаи и улучшения, причем как субъективных, так и объективных параметров).

При длительном течении заболевания могут развиться осложнения:

  • инфекция мочевого тракта
  • гематурия (наличие крови в моче)
  • острая задержка мочи
  • хроническая задержка мочи
  • камни мочевого пузыря
  • дивертикулы мочевого пузыря (локальные растяжения мышечной оболочки)
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник)
  • гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почек, может быть следствием нарушения оттока мочи по мочеточникам ввиду сужения просвета уретры)
  • хроническая почечная недостаточность

Качество жизни

На данный момент ДГПЖ в большинстве случаев уже не является заболеванием, угрожающим жизни больного, поскольку диагностика хорошо развита и довольно легка и осложнения встречаются не столь часто. Теперь это заболевание, влияющее на качество жизни пациента, иногда влияющее драматически. Заболевание вынуждает пациентов изменять свой образ жизни, приспосабливаться:

  • ограничивать питье (особенно по вечерам)
  • избегать посещения мест, где труднодоступен туалет
  • ограничивать социальную активность
  • ограничивать сексуальную активность
  • избегать длительных поездок на автомобиле и т.д.

Страдает сон больных, так как они часто просыпаются в течение ночи для мочеиспускания. Больные с ДГПЖ часто испытывают стыд и смущение, если проявления заболевания становятся очевидными для окружающих. Кроме того, заболевание сказывается и на близких, например супруги страдающих ДГПЖ так же часто не высыпаются из-за ночных пробуждений мужа.

Диагноз

Диагноз ДГПЖ не представляет особых трудностей в большинстве случаев. Как и при любом заболевании, постановка диагноза начинается с беседы с больным. Уже на этом этапе иногда можно заподозрить природу предъявляемых жалоб. Врач выясняет наличие сопутствующих заболеваний, принимаемые препараты, предшествующие операции. Поскольку процесс выявления жалоб весьма субъективен и во многом зависит от индивидуальных особенностей врача, для стандартизации были созданы специальные опросники. Они помогают также наблюдать за процессом лечения, выявляя динамику симптомов. На данный момент наиболее популярной стала шкала I-PSS (International Prostatic Symptom Score - Международная шкала оценки простатических симптомов). Эта шкала состоит из 8 вопросов. Ответы на первые 7 колеблются в баллах от 0 до 5 в зависимости от степени выраженности симптома. Таким образом, максимум баллов по симптомам может достигать 35. При этом сумма баллов разделена следующим образом:
0 - 7 - слабо выраженная симптоматика
8 - 19 - умеренная симптоматика
20 - 35 - выраженная симптоматика

8-й вопрос выясняет влияния заболевания на качество жизни пациента и оценивается от 0 до 6 баллов.

Шкала заполняется самим пациентом.

Шкала IPSS Никогда
(0 баллов)
Реже чем 1 раз из 5
(1 балл)
Реже чем в 50% случаев
(2 балла)
Примерно 50%
(3 балла)
Чаще чем в 50% случаев
(4 балла)
Почти всегда
(5 баллов)
1.Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
2.Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?
3.Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание?
4.Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?
5.Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи?
6.Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?
7.Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать с постели ночью, чтобы помочиться.
Суммарный балл по IPSS

Для определения качества жизни выберите один вариант ответа.

Как вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами мочеиспусканием до конца жизни. прекрасно (0 баллов) неудовлетворительно (4 балла)
хорошо (1 балл) плохо (5 баллов)
удовлетворительно (2 балла) очень плохо (6 баллов)
смешанное чувство (3 балла)

Следующим шагом в диагностике ДГПЖ является проведение осмотра. Кроме обычных методов, для выявления заболеваний простаты используются специальные:

1) Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Анатомическое положение простаты позволяет прощупать ее заднюю поверхность через переднюю стенку прямой кишки. При этом оцениваются следующие параметры железы:

  • размеры
  • консистенция
  • форма
  • симметрия
  • болезненность

Находками такого исследования при ДГПЖ обычно является симметрично увеличенная эластичная простата (хотя асимметричное увеличение также возможно), правильной округлой формы. При раке простаты можно определить более плотную, иногда хрящевой плотности ткань, несимметрично развитую. Мелкие очаги рака при помощи ПРИ определить удается крайне редко. При остром простатите ПРИ провести практически невозможно - процедура резко болезненна, при хроническом простатите изменения железы многообразны или могут отсутствовать вообще, поэтому для диагностики этого заболевания ПРИ не имеет серьезной ценности.

Ценность ПРИ в очень большой степени зависит от опыта исследователя. Тем не менее, эта процедура должна проводиться, поскольку легка в проведении и крайне дешева. Мужчинам старше 50 лет Американское Общество по Проблемам Рака рекомендует проводить ПРИ каждый год.

2) Неврологическое обследование

К появлению симптомов, сходных с ДГПЖ, могут привести различные заболевания нервной системы, поэтому проведение неврологического обследования является важной процедурой в диагностике. При обследовании обращают внимание на общий неврологический статус (в частности - чувствительная и двигательная функция нижних конечностей), проверяют тонус анального сфинктера, бульбокавернозный рефлекс (сокращения мышц таза и анального сфинктера при сжатии головки полового члена).

Лабораторные исследования

Кроме обычных исследований (общий анализ мочи, биохимический анализ крови), исследуются и специальные показатели, такие как ПСА.

ПСА - простатспецифический антиген - один из важнейших диагностических признаков заболеваний предстательной железы. Это вещество белковой природы, выделяемое клетками простаты; функция ПСА в норме состоит в разжижении спермы после семяизвержения. Основная цель измерения ПСА - диагностика рака простаты. По рекомендациям Американского Общества по Проблемам Рака и Американской Урологической Ассоциации, всем мужчинам старше 50 лет необходимо проводить исследование уровня ПСА ежегодно.

ПСА повышается при таких заболеваниях, как:

  • Рак предстательной железы
  • ДГПЖ
  • Простатит

В то же время этот показатель может изменяться при различных состояниях, не связанных с заболеванием простаты. Например - при биопсии простаты, после оперативного вмешательства, массажа простаты, пальцевого исследования, трансректального ультразвукового исследования, цистоскопии, эякуляции.

Важно учитывать, что некоторые препараты также способны влиять на уровень ПСА, например ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид), что затрудняет диагностику рака простаты.

Инструментальные исследования

Одним из наиболее распространенных методов инструментального исследования при ДГПЖ является изучение скорости потока мочи - урофлоуметрия. Основной измеряемый параметр - максимальная скорость мочеиспускания - Qmax (мл/с). Нормальным считается значение более 15мл/с, хотя, конечно, нужно учитывать ряд факторов, например - возраст. Существует довольно много видов урофлоуметров (flow - поток, струя, течение), основанных на разных принципах измерения скорости потока мочи. Современные аппараты снабжены микрокомпьютерами и сразу могут выдавать результаты не только в виде цифр, но и готовых кривых. Кроме того, в больших урологических центрах используют специальные аппараты, приспособленные для проведения самых различных исследований, связанных с мочеиспусканием.

Рентгенологические методы при ДГПЖ на настоящий момент показаны только в случае наличия инфекции мочевыводящих путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях, наличии расширения чашечно-лоханочной системы почек, камней и дивертикулов мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - очень часто используемый инструментальный метод для диагностики ДГПЖ. При помощи трансабдоминального УЗИ (ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку) можно увидеть:

  • объем мочевого пузыря
  • толщину стенок детрузора
  • поражение верхних отделов мочевыводящих путей (мочеточники, почки)
  • камни, выпячивания, новообразования мочевого пузыря
  • объем остаточной мочи
  • общие представления о размере и форме предстательной железы

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ - ультразвуковое исследование специальным датчиком через прямую кишку) - лучший способ увидеть размеры и структуру предстательной железы.

Конечно, вышеперечисленные методы обследования не применяются в полном объеме у всех пациентов с подозрением на ДГПЖ. В обычных случаях для постановки диагноза и решения вопроса о назначении того или иного вида медикаментозного лечения достаточно проведения простейших методов - опроса (анкетирования), осмотра, ПРИ, анализа мочи. Остальные методы могут понадобиться в более сложных случаях и при рекомендации оперативного вмешательства.

Лечение

Методы лечения ДГПЖ на сегодняшний день хорошо развиты и изучены. Существует медикаментозное лечение, оперативное и минимально инвазивное (то есть сопровождающееся минимальным вмешательством в организм, хотя это уже не лекарства, скорее - маленькие операции).

Существует три группы препаратов для лечения ДГПЖ: растительные экстракты, альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы.

Растительные препараты используются в лечении аденомы простаты уже очень давно. Наиболее исследованными и популярными являются производные двух растений -вееролистной пальмы (Saw Palmetto, Sabal Serullata) и африканской сливы (Pygeum Africanum). Они обладают комплексным воздействием на заболевание, оказывая патогенетическое действие. Кроме того, они имеют противовоспалительное и противоотечное действие. Экстракт Saw Palmetto близок по механизму действия к ингибиторам 5α-редуктазы (финастериду), однако эффект Saw Palmetto менее выражен.

Еще в первой половине 20 века во время экспедиции в Африку французскими учеными была обнаружена деревня, в которой пожилые мужчины почти не болели нарушениями мочеиспускания. После долгих расспросов местные жители показали ученым небольшое дерево, кору которого они измельчали, смешивали с маслом и принимали в пищу практически в течение всей жизни, дабы сохранить сексуальную активность и нормальное мочеиспускание. Дерево оказалось особым видом африканской сливы, а деревня носила название Таденано. Вернувшись на родину, французские ученые задумались над созданием лекарства на основе коры африканской сливы. Позже был разработан препарат с символичным названием Таденан.

В настоящее время Таденан широко применяется во многих странах мира, в том числе и в России. Таденан приостанавливает увеличение предстательной железы, уменьшает отечность, повышает эластичность мочевого пузыря и нормализует мочеиспускание. Эффективность экстракта Pygeum Africanum (Таденана) при начальных стадиях аденомы и умеренно выраженных симптомах была доказана в большом числе исследований.

Кроме этих двух основных растительных средств при ДГПЖ используют еще препараты на основе семян тыквы, крапивы и ряда других растений, а также комбинации экстрактов. Эти препараты имеют недостаточную степень доказанности их эффекта при аденоме.

Существенный плюс растительных препаратов - высокая безопасность, превосходящая все остальные группы средств, применяемых при ДГПЖ.

Вторая группа препаратов - α-адреноблокаторы действуют на мышечный компонент простаты и уретры. Они расслабляют эти органы и улучшают поток мочи, снижая выраженность симптомов. Препараты эти весьма эффективны, однако они не воздействуют на рост узлов простаты, то есть не действуют на причины заболевания; эффект их симптоматический. Кроме того, α-адреноблокаторы обладают побочными эффектами, связанными с их воздействием на сердечно-сосудистую систему - снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, головная боль, головокружение, иногда - обмороки и падения (изначально эта группа препаратов была создана для лечения повышенного давления и продолжает использоваться по этому показанию и сейчас). Некоторые из препаратов этой группы могут вызывать нарушения в сексуальной сфере - отсутствие семяизвержения или заброс спермы в мочевой пузырь (ретроградная эякуляция).

Ингибиторы 5α-редуктазы на данный момент представлены единственным препаратом - финастеридом. Действие его патогенетическое, препарат достаточно эффективен, уменьшает размер простаты. Однако используется он только у пациентов с большими размерами простаты (более 40мл), при небольшом увеличении финастерид неэффективен (наиболее часто встречается как раз небольшое или среднее увеличение железы). Препарат обладает неблагоприятным воздействием на половую функцию - снижает либидо, потенцию, уменьшает объем спермы, в некоторых случаях возможно развитие гинекомастии (увеличение грудной железы).

При назначении лечения аденомы простаты врач ориентируется на выраженность симптомов, размеры простаты, степень влияния заболевания на качество жизни, принимаемые препараты и сопутствующие заболевания. При больших размерах простаты более эффективны будут ингибиторы 5α-редуктазы; если это сопровождается выраженной симптоматикой - в комбинации с альфа-блокаторами. Если размеры железы не очень велики, но есть сильно выраженные симптомы, то наилучший эффект окажут альфа-блокаторы, оправданным будет их сочетание с растительными экстрактами для торможения развития ДГПЖ. Если же симптомы выражены слабо или умеренно, железа увеличена также умеренно - такая ситуация наиболее часта, а также есть сочетание ДГПЖ с хроническим простатитом (тоже очень частое сочетание) логично назначение растительных экстрактов, обладающих существенно меньшими побочными эффектами и зачастую меньшей ценой.

Операция

Еще пару десятков лет назад оперативное лечение ДГПЖ было единственным эффективным и самым распространенным. Однако на сегодняшний день количество проводимых операций по поводу ДГПЖ во всем мире неуклонно снижается. Общее количество сделанных по поводу ДГПЖ операций в США за период с 1987 до 1994 год представлено на графике:

график: общее количество сделанных по поводу ДГПЖ операций в США за период с 1987 до 1994 год

Сходные данные получены и из Европы: число операций с 1992 по 2002 год снизилось на 17,6%. В 1992г 46% пациентов с ДГПЖ лечились медикаментозно, в 2002г - уже 82%. Аналогична ситуация и в Азии: число операций по поводу ДГПЖ составляло в 1998г 6.1% больных ДГПЖ, в 2002г - 3.5%.

С чем связана такая тенденция? В первую очередь - с появлением эффективных лекарств, а также с улучшением диагностики заболевания - ДГПЖ обнаруживают на ранних стадиях, когда операция не нужна. Кроме того, стали накапливаться данные, которые показывают, что оперативное вмешательство далеко не всегда избавляет пациента от проблем с мочеиспусканием. Существенная доля больных после удаления аденомы продолжает испытывать симптомы. Связано это с тем, что, как уже обсуждалось в разделе "Развитие", симптомы ДГПЖ вызваны не только увеличением простаты (которое устраняется операцией), но и спазмированием мышц и нарушением работы мочевого пузыря, на которые хирургическим путем воздействовать невозможно.

Современные инвазивные методы лечения ДГПЖ можно условно разделить на открытые и эндоскопические хирургические вмешательства, а также минимально инвазивные методики:

Открытые (аденомэктомия, в иностранной литературе - простатэктомия).

Эндоскопические и минимально инвазивные:

  • трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР)
  • трансуретральная электровапоризация предстательной железы (ТУВП или ТУВ)
  • трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП)
  • микроволновая терапия (ТУМТ)
  • лазерные методы
  • фокусированный ультразвук высокой интенсивности
  • трансуретральная игольчатая абляция
  • криодеструкция
  • инъекции этанола
  • баллонная дилятация
  • стенты

Минимально инвазивные методы основаны на способности вызывать гибель клеток простаты различными видами излучения (лазерного, теплового, ультразвукового, радиоволн). Эти методы менее травматичны, чем оперативное вмешательство, но и несколько менее эффективны. Кроме того, оборудование для их проведения стоит достаточно дорого и не все клиники могут себе его позволить.

Самым частым видом операции на сегодняшний день является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР). Специальным эндоскопическим инструментом, вводимым через уретру, при помощи электрического тока высокой частоты срезают увеличенную ткань простаты. Реже применяют трансуретральную инцизию предстательной железы (ТУИП) - специальным ножом, вводимым через уретру, делают несколько разрезов ткани простаты, увеличивая просвет уретры. Этот метод более безопасен (особенно для молодых пациентов, стремящихся сохранить сексуальную функцию), но несколько менее эффективен.

Вообще оперативное лечение сопряжено с рисками, превышающими таковые от медикаментозной терапии. Наиболее частые осложнения от операций приведены ниже (в %):

Трансуретральная инцизия простаты Трансуретральная резекция простаты Открытая аденомэктомия (удаление ткани аденомы)
Стрессовое недержание мочи 1.8 2.2 1.9
Тотальное недержание мочи 0.1 1 0.5
Склероз шейки мочевого пузыря 0.4 1.7 1.8
Стриктура уретры 1.7 3.1 1.6
Эректильная дисфункция (импотенция) 4.6 13 15
Ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь) 39 70 80
Необходимость оперативного лечения осложнений после вмешательства 2.9 3.3 4.2
Риск смерти в течение 90 дней после операции 1 1.5 2
Все осложнения* 12 15 21

* - пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен, остеит (воспаление костной ткани) надлобковых костей

Важно, что как и в отношении любых других методов лечения, решение об операции должно быть принято на основании собственных представлений пациента о соотношении эффект/риск (Руководство по лечению ДГПЖ (США, 2003). Врач в данном случае должен выступать в качестве консультанта, объясняющего все преимущества и недостатки того или иного способа лечения и помогающего сделать выбор пациенту, а не в качестве судьи, единолично определяющего вид лечения.



Solvay Pharma
Баннерная сеть Солвей-Фарма.ру
Адрес


Последнее обновление  20.11.2007 г.