Около 1 — 2 % беременных женщин требуют анестезиологического обеспечения при хирургических вмешательствах, не связанных с периодом родовспоможения. Чаще всего это аппендэктомия, операции по поводу кист яичников и опухоли молочной железы, а также наложение сохраняющего шва на шейку матки.
2. Тератогенность. Для возникновения терато-генного эффекта плод должен контактировать с тератогеном (лекарственным препаратом/химическим веществом) определенное время и в соответствующей дозе. Важное значение имеет специфичность фазы развития плода со свойственной ей гиперчувствительностью. I триместр охватывает короткий период органогенеза (15— 56 дней беременности), в течение которого влияние лекарств на развитие плода наиболее вероятно. Ввиду этого все препараты, без которых можно обойтись, должны быть исключены. Миелинизация волокон ЦНС, начинаясь с 7го месяца беременности, продолжается в первые несколько месяцев жизни новорожденного. В эксперименте на животных было доказано, что контакт с лекарственными препаратами в это время приводит к значительному увеличению продолжительности действия препаратов и выраженному влиянию на плод. Почти все анестезиологические средства оказывают тератогенное действие у некоторых видов животных, однако эти результаты исследований достаточно трудно экстраполировать на человека. Транквилизаторы, салицилаты, витамин А и опиоиды способны проявлять тератогенность в I триместре беременности. Закись азота подавляет активность метионинсинтетазы (В^-содержащий фермент, участвующий в синтезе фолатов и, следовательно, ДНК) и увеличивает вероятность возникновения пороков развития у крыс. Применение галотана у животных повышает риск появления небных дефектов и самопроизвольных выкидышей. Изофлюран способствует возникновению незаращенного твердого неба у мышей, но не у крыс. Курение и злоупотребление алкоголем повышают риск самопроизвольных выкидышей. Возникающие в ходе анестезии во время беременности нарушения оксигенации, температуры и метаболизма углеводов также могут обусловить появление тератогенного эффекта. Исследования у людей носят ретроспективный характер и основываются на оценке рожениц и персонала операционной. Как при исследовании тератогенности у животных, так и при ретроспективном анализе данных у рожениц отмечается одинаково высокая частота самопроизвольных выкидышей. Однако ни в контрольной группе, ни в группе беременных, перенесших операции под наркозом, на сегодняшний день не выявлено врожденной патологии плода из-за указанных выше нарушений во время анестезии.
Опиоиды, используемые в дозах, не вызывающих угнетения дыхания, не обладают терато-генным эффектом. Носкапин, компонент папаверетума, может проявить мутагенные свойства, поэтому препараты, содержащие папаверетум, не должны назначаться женщинам, желающим вынашивать беременность. Местные анестетики не оказывают тератогенного действия.
3. Асфиксия плода. Она может возникнуть в результате гипоксии у матери. Напротив, гипероксия у матери не вызывает гипероксии у плода (сосуды пуповины спазмируют при повышенном напряжении кислорода), что защищает его от развития заднехрусталиковой фиброплазии и преждевременного закрытия боталлова протока. Вследствие гиповентиляции или гипокапнии у матери может развиться гипоксия и ацидоз — у плода. К ацидозу плода приводят гипотензия у матери вследствие сдавления вен кавальной системы, гиповолемия, вазодилатация или депрессия миокарда при неадекватном использовании ингаляционных анестетиков. Применение ингаляционных анестетиков даже в течение короткого периода времени у беременных овец при наличии ацидоза плода усугубляет ацидоз, снижает оксигенацию и уменьшает поступление кислорода. К ацидозу плода приводят также гипертонус матки и вазоконстрикция; они могут возникать при использовании кетамина (более 1, 1 мг/кг внутривенно) или вследствие адреналовой реакции при беспокойстве, стрессе и поверхностной анестезии.
4. Наркоз в дородовом периоде. Анестезия в дородовом периоде выполняется в основном при гинекологических операциях, во время которых возможны манипуляции на матке. Наиболее часто осуществляются удаление кист яичников и наложение сохраняющих швов на шейку матки. В результате применения неостигмина повышается уровень ацетилхолина, что приводит к усилению тонуса матки.
Анестезиологическое обеспечение.Оценка и премедикация
По возможности надо отложить хирургическое вмешательство до тех пор, пока не исчезнут клинические признаки физиологических изменений в организме беременной женщины. В I триместре ввиду высокого риска тератогенности хирургические операции нежелательны.
Обширные оперативные вмешательства обычно направлены только на выживаемость женщины. Влияние на плод анестезиологических средств представляет другую, не менее важную проблему при таких вынужденных условиях операции, как управляемая гипотония, гипотермия и искусственное кровообращение, цель которых — рождение здорового ребенка.
Премедикация должна способствовать подавлению повышенной возбудимости и беспокойства матери.
а. Первый триместр. При необходимости использования закиси азота в премедикацию дополнительно включают фолиевую кислоту.
б. Второй триместр—одна неделя после родов. Заблаговременно принимаются соответствующие меры, направленные на снижение объема остаточного желудочного содержимого и его кислотности. Назначение антацидов (например, 0, 3 М раствор цитрата натрия) непосредственно перед началом индукции в наркоз не гарантирует полной безопасности.
Гликопиролат, в противоположность атропину или гиосцину, не проникает через плацентарный барьер.
Проведение анестезии во время беременности
Начиная с 16-й недели беременности возможно применение мониторинга ЧСС плода.
Предпочтительна регионарная анестезия. Общая анестезия с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси, ингаляционные анестетики и(или) наркотики, а также применение миорелаксантов создают в отдельных случаях определенные преимущества. Начиная с 16-й недели развития плода при выполнении индукции в наркоз обязательны предварительная оксигенация и быстрая индукция, во время которой используется прием надавливания на перстневидный хрящ гортани. С 20-й недели беременности при индукции, чтобы избежать сдавления сосудов аортокавальной системы, используется операционное положение женщины на левом боку.
Кетамин, гипервентиляция и вазоконстрикторы снижают кровоток в матке; следовательно, отказ от них становится важным условием хорошего самочувствия женщины.
При начинающемся дистресс-синдроме плода необходимо прекратить использование ингаляционных анестетиков. Неостигмин назначается очень осторожно после предварительного введения адекватно рассчитанной дозы атропина.
Послеоперационный период
Мониторинг сократительной способности матки позволяет своевременно распознать начало преждевременных родов.