Боль представляет собой особое сенсорное ощущение, которое, как правило, сопровождается ярко выраженной негативной эмоциональной окраской и служит проявлением раздражения болевых рецепторов, которое зачастую связано с поражением органов и тканей.
В центральную нервную систему импульсы, которые проявляются как болевые ощущения, доставляются по двум путям:
1. Неоспиноталамический известен как специфический болевой путь. Первый нейрон лежит в заднем роге спинного мозга, второй – в специфических ядрах таламуса (высшем центре боли), а третий – в постцентральной извилине коры больших полушарий. Через этот путь проводится боль, которая точно локализована, практически лишена эмоциональной окраски. Такая боль (эпикритическая) проводится быстро благодаря малому количеству нейронов в составе пути.
2. Палеоспиноталамический путь – неспецифический. Первый нейрон лежит в спинальных ганглиях, второй - в задних рогах спинного мозга, третий – в таламусе, но в неспецифических его ядрах, а четвертый нейрон может локализоваться в лобной или теменной доле коры (клетки диффузно рассеяны). Через этот путь проводится так называемая протопатическая боль, т.е. сильно эмоционально окрашенная, подпороговая, неточно локализованная. Этот путь является медленным и многонейронным, это обусловлено образованием большого количества коллатералей ко всем структурам мозга (продолговатому мозгу, гипоталамусу, ретикулярной формации и так далее). Именно поэтому протопатическая боль имеет эмоциональную окраску, сопровождается выраженными вегетативными реакциями (подъем АД, увеличение ЧСС, расширение зрачков и так далее).
В противовес ноцицептивной (воспринимающей боль) системе действуют антиноцицептивная, нейроны которой локализованы вокруг Сильвиева водопровода, а их аксоны направляются как к нижележащим структурам головного и спинного мозга, так и к вышележащим, в результате чего антиноцицептивная система поддерживает связь с ретикулярной формацией, лимбической системой, гипоталамусом, базальными ганглиями и корой. Медиаторами выступают метэнкефалин и лейэнкефалин.
Действие этих медиаторов заключается в воздействии на опиатные рецепторы, которые расположены на пресинаптической мембране (для опиатных синапсов – это постсинаптическая мембрана). Взаимодействие медиатора с рецептором приводит к ингибированию аденилатциклазы и уменьшению внутриклеточного содержания цАМФ, Это уменьшает проникновение в клетку кальция и высвобождение из нейрона медиаторов боли, прежде всего, субстанции Р, а также холецистокинина и глутаминовой кислоты.
Опиатные рецепторы могут возбуждаться не только указанными выше медиаторами, но и гормональными веществами, а именно эндорфинами (динорфин, beta -эндорфин), которые вырабатываются в гипоталамусе путем частичного протеолиза молекул-предшественников (проопиомеланокортина, проэнкефалинов).
Выделяют следующие виды опиатных рецепторов:
1. mu -опиатные рецепторы. Основным их агонистом является бета-эндорфин, а эффект проявляется в виде аналгезии на супраспинальном уровне, возникновении
чувства эйфории, при этом угнетается дыхательный центр и возникает брадикардия.
2. kappa -опиатные рецепторы. Основной агонист – динорфин, возбуждение рецепторов сопровождается аналгезией, выраженной седацией и миозом.
3. delta -опиатные рецепторы. Агонистами этих рецепторов являются энцефалины, а эффект проявляется исключительно в обезболивании.
Таким образом, антиноцицептивная система способна угнетать проведение боли на любом уровне и уменьшать ее эмоциональную окраску, вегетативные реакции и другие проявления боли.
Аналгетики
Аналгетиками называются препараты, которые уменьшают боль вне зависимости от ее генеза. Если препарат способен уменьшать только болевые ощущения определенного происхождения, например, ингибиторы протонной помпы уменьшают боль при гастрите и язве, нитроглицерин – при стенокардии, глюкокортикоиды – при воспалении, т они не могут относиться к аналгетикам.
Все аналгетики делятся на наркотические, которые воздействуют на структуры центральной нервной системы и вызывают ряд побочных эффектов (например, сонливость) и ненаркотические, которые действуют преимущественно на периферические органы и ткани (парацетамол, анальгин).
Препараты, которые усиливают действие аналгетиков
Такие лекарственные средства сами по себе не проявляют аналгетических свойств, но могут усиливать обезболивающее действие аналгетиков. Такими препаратами могут выступать трициклические антидепрессанты, которые уменьшают эмоциональную окраску боли, миотропные спазмолитики, благодаря которым нередко удается устранить симптомы вегетативной дисфункции на фоне болевого синдрома.
Наркотические аналгетики – это препараты, которые воздействуют на центральную нервную систему и уменьшают восприятие боли, ее эмоциональную окраску, вегетативный компонент, вызывают зависимость и эйфорию.
Действуют препараты только в пределах ЦНС, подавляют они неспецифический путь, причем на уровне синаптического соединения первого и второго нейрона. Все они имитируют действие антиноцицептивной системы, воздействуя на опиатные рецепторы.
Эффекты связаны не только с подавление передачи болевых импульсов, но и воздействием на таламус, где они уменьшают суммацию подпороговых стимулов, а также лимбическую систему, ретикулярную формацию и гипоталамус, что уменьшает вегетативный компонент боли и устраняет ее эмоциональную окраску.
Классификация наркотических аналгетиков:
1. Полные агонисты mu - и kappa -опиатных рецепторов. Относят морфин и его производные, а именно кодеин (в 5-7 раз слабее морфина) и этилморфин (по силе аналгезии сравним с морфином). Также в эту группу входят производные фенилпипередина (промедол и фентанил – в 4 и 100 раз соответственно сильнее морфина) и дифенилметана (пиритрамид – равен по силе морфину, трамадол – немного уступает морфину по выраженности эффекта).
2. Агонисты mu -опиатных рецепторов и антагонисты kappa –опиатных рецепторов. К ним относится бупренорфин, который примерно в 30 раз сильнее морфина.
3. Агонисты kappa -опиатных рецепторов и антагонисты mu -опиатных
рецепторов. Относят пентазоцин и буторфанол.
Преимущества агонистов-антагонистов заключается в том, что они куда реже вызывают эйфорию и в меньшем числе случаев приводят к развитию лекарственной зависимости.
4. Антагонист mu -опиатных рецепторов, агонист kappa -опиатных рецепторов. Применяется при отравлении барбитуратами и легком отравлении морфином, поскольку вытесняет эти вещества из опиатных рецепторов. Вызывает депрессию, приводит к нарушению сна и фокусировки зрения.
5. Полные антагонисты mu - и kappa -опиатных рецепторов. Относят налоксон. Этот препарат не оказывает самостоятельного действия, однако является одним из наиболее эффективных антидотов, который применяется при отправлении наркотическими анальгетиками.
Наркотические аналгетики назначают исключительно при острых болях, что позволяет достичь выраженного обезболивающего эффекта и предупредить развитие наркотической зависимости. Основное применение эти препараты находят при обширных травмах, ожогах, инфаркте миокарда, их применяют для купирования почечной и печеночной колики.
При хронической боли наркотические аналгетики не назначаются за исключением терминальных периодов онкологических заболеваний, когда применение ненаркотических аналгетиков оказывается уже неэффективным.
Наркотические аналгетики нередко комбинируют с психотропными препаратами для проведения специальных методов обезболивания, среди которых стоит назвать:
1. Нейролептаналгезия. Заключается в применении для обезболивания комбинации фентанила (сильный аналгетик, который действует 30-40 минут) с довольно мягким по своему действию нейролептиком дроперидолом. За счет транквилизатора удается устранить эмоциональную реакцию, расслабить гладкую мускулатуру, он также оказывает выраженное седативное действие, устраняет тошноту и рвоту. Такой метод обезболивания находит применение при малотравматичных операциях, инфарктах миокарда, в нейрохирургии.
2. Атальгезия. Фентанил применяют вместе с сильным транквилизатором (феназепам), недостатком такой аналгезии является выраженное угнетение дыхания, однако сознание больной при этом сохраняет.